Les professionnels de la santé et LA PROTECTION UNIVERSELLE MALADIE (PUMA)

la Couverture Maladie Universelle (cmu)

Ch. Philippon – E. Dias

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie a remplacé la couverture maladie universelle de base permettant la prise en charge des frais de santé en cas de maladie/de maternité. La CMU complémentaire, sous condition de ressources, continue à exister afin de donner accès à la couverture des frais restant à charge.

Si les ressources de l’assuré dépassent le plafond d’attribution de la CMU-C, celui-ci peut bénéficier d’une aide au financement d’une complémentaire santé : l’ACS.

A. PUMA

L'objectif de la réforme est de simplifier les démarches en permettant aux assurés de rester dans leur régime d'assurance maladie et de maintenir un droit au remboursement des soins de manière continue, sans être affecté par les changements professionnels et familiaux.

Conditions

Toute personne travaillant ou résidant en France accède à la protection tout au long de sa vie :

Il faut uniquement résider sur le territoire national depuis au moins 3 mois à l'ouverture des droits puis au moins 6 mois par an.

Selon la situation du bénéficiaire et de ses ressources (activité professionnelle, sans activité, avec ressources faibles, retraité…), les cotisations sont automatiquement calculées en fonction de la déclaration de revenus transmise à l'administration fiscale.

La protection universelle s'adresse à tous les majeurs, faisant disparaître le statut d'ayant droit pour les 18 ans et plus.

Pour en savoir plus et accéder aux formulaires utiles  : http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/la-protection-universelle-maladie.php

Par situation professionnelle : http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-professionnelle/index.php

B. CMU complémentaire

Les plafonds de ressources et les montants de prise en charge évoluent régulièrement : consulter ce lien, http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/cmu-et-complementaires-sante/index.php

Pour prendre connaissance de la liste des organismes complémentaires autorisés à participer à la CMU-C : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/SMULTI-REPR15022317050.pdf



Condition de résidence 

Résider en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer depuis plus de trois mois, de façon ininterrompue. 

Cette condition n'est pas exigée si :

Si le bénéficiaire est sans domicile stable, il peut élire résidence auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.


Comment faire la demande? 

Renvoyer ou déposer le formulaire de demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d’aide pour une complémentaire santé (ACS) : Cerfa n°12504*04 (S3711f) auprès d’une caisse d’assurance maladie en fonction du régime d’affiliation.


Pièces à fournir 

Présenter: 

sinon,


C. Le panier CMU-C

Les prestataires distribuant des dispositifs médicaux sont tenus de fournir aux bénéficiaires de la CMU-C les dispositifs médicaux listés dans les arrêtés du 31/12/1999, du 14/08/2002 et du 21/05/2014, à des prix n'excédant pas les prix mentionnés.

Pour disposer d’une liste à jour, se reporter aux liens suivants :

L’usager doit pouvoir présenter sa carte vitale à jour ou l’attestation de droits.

Si l’usager n’a plus droit à la CMU-C, pendant les 12 mois qui suivent la date de fin de droit il continue toutefois de bénéficier du tiers-payant sur la partie prise en charge par l’assurance maladie. Le prestataire lui fera donc régler uniquement la part complémentaire.

Les modalités de paiement des professionnels et établissements de santé par les organismes de sécurité sociale et de protection complémentaire ont été fixées de façon à ce qu’ils aient un interlocuteur unique pour l’ensemble de la procédure relative aux tarifs de responsabilité de la sécurité sociale et au ticket modérateur pris en compte par la couverture complémentaire.



D. Aide au paiement d’une complémentaire santé

L’aide au paiement d’une complémentaire santé est destinée aux personnes dont les ressources sont supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C. Attribuée pour une durée de un an, elle varie en fonction de l’âge du bénéficiaire.

Condition de résidence 

Résider en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de manière régulière et stable, ou être titulaire d’un titre de séjour, ou avoir entamé les démarches pour obtenir ce titre.

Condition d’accès

Les ressources du foyer doivent être comprises entre le plafond de ressources de la CMU-C et ce plafond majoré de 35%. 

Pour une meilleure information du bénéficiaire, accéder au simulateur de droit.


Comment faire la demande? 

Renvoyer ou déposer le formulaire de demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou d’aide pour une complémentaire santé (ACS) : Cerfa n°12504*04 (S3711f) auprès d’une caisse d’assurance maladie en fonction du régime d’affiliation.